【專欄】當公共醫療披上BOT的外衣，公立醫院與營利制度的拔河

文/楊聰榮（台中科技大學會計資訊系兼任教師，中台灣教授協會理事長，任教於台灣師範大學）

台中市首座市立老人復健綜合醫院啟用，被形容為遲來的正義，被視為這座城市終於在公共醫療版圖上補齊關鍵的一塊。表面上看起來，北屯逾30萬人口終於等到一座「市立醫院」，剪綵畫面熱鬧，宣傳語言充滿成就感。如果把視野拉高到全國層次，就會發現這不只是單一城市的建設故事，而是台灣近20多年來持續擴張的一條路線，公立醫院一座一座掛上公家招牌，實際運作卻愈來愈深度依賴BOT的營利邏輯。

公立醫院存在的核心理由，在於補上市場醫療不願承擔的那一塊。這包括急重症與重大傷病的即時救治，醫療資源不足區域的基本量能，對低收入戶與弱勢族群的就醫保障，以及傳染病與重大災難時刻維持社會穩定的安全網。這些功能往往成本高、報酬低，甚至註定要虧本，卻是健康權與社會正義的具體實踐。公立醫院應該被檢驗的是公平可近性與整體公共健康成效，不是財報盈餘與投資報酬率。

BOT制度一開始被引進時，重點在於大型公共建設的財政解方，由民間出資興建與營運，在約定期間內透過收費回本，期滿再移轉回政府。拿來蓋高速公路、停車場或觀光設施時，邏輯大致清楚，使用者付費、投資人求取合理利潤，政府減輕一部分財政與管理負擔。當同一套制度搬到醫院，問題就不只是誰負擔建設成本，而是整個公共醫療體系的價值排序是否被改寫，健康權會不會被讓位給財務績效。

如果回顧台灣近年的公立醫院發展，可以看到一條清楚的BOT軌跡。衛福部名義的雙和醫院，被視為國內大型公辦民營醫院的先驅，由民間團隊負責興建與營運長達數十年，合約期一拉就是半個世紀。台南市立安南醫院採BOT興建，引入中國醫藥大學團隊，以市立之名、民間之實，在台南北區扮演重要醫療據點。高雄市立鳳山醫院二期新建工程同樣結合OT與BOT，由市府出地、民間興建與經營，逐步擴大市立醫療的民營化成分。現在台中市立老人復健綜合醫院同樣採BOT模式，由同一集團投入超過百億元，取得長期經營權。桃園市規劃中的市立醫院、板橋醫療園區的招商構想，也都把BOT視為預設的制度選項。

這些案例加總起來，構成的是一個清晰趨勢，台灣的公立醫院並不是偶爾採BOT，而是在一個又一個案子中，把醫療基礎設施與特定財團綁在一起長達30年甚至50年。對政府而言，財政壓力看似減輕，都市計畫書上的醫療量能似乎補齊，政治上可以宣稱完成市立醫院里程碑。對企業而言，取得的是穩定且帶有政策保護色彩的長期投資標的，可以在健保體系與各類自費市場之間尋求最佳組合。對市民而言，關鍵問題在於，當市立與BOT這兩個身分重疊時，公立醫院還能夠保持以公共利益為優先的做法嗎？我們的市政府有發展出合理的監管機制來落實公共醫療嗎？

台中這座市立醫院強調醫養合一與長照服務，訴求看起來非常貼近高齡社會的需求。長照與養護卻是典型高人力、高時間成本、低利潤的領域，一旦放進BOT架構，經營者在面對薪資、設備與管理成本壓力時，很難不把收費結構、自費項目與服務對象做出各種精算。當合約沒有清楚寫出公益義務，沒有具體訂出弱勢就醫保障比例、長照床位數與收費上限，現實運作就很容易朝向「挑病人」與「挑家屬支付能力」的方向滑動。公部門在宣傳時強調醫養合一，在實際監理上若無法緊盯，醫養合一就可能朝高資產族群的「一條龍服務」傾斜，而非全體市民的安全網。

從國家層級看，雙和與安南等醫院早已累積多年經驗，顯示BOT模式在某些專科醫療或都會地區確實有助於快速建置硬體與擴大量能，健保制度也讓部分服務仍維持可負擔價位。這些案例同時也提示了另一面，部分公辦民營醫院在自費醫療、醫療觀光與高端健檢上投入甚深，營運重心愈來愈靠近「醫療百貨」，公共醫療義務與財務績效之間的拉扯日益明顯。當地方政府一再複製這個模式，卻沒有同步把公共性相關的指標拉高要求，台灣公立醫院就會在名義上擴張，在實質上朝市場化滑行。

對台中來說，這座首座市立醫院確實補上了遲到太久的一塊，也回應了北屯與全市民眾對公立醫療的期待。問題在於，市府採取的並不是傳統自建自營，而是一次就把超過百億元的投資與50年經營權綁在BOT合約之中。這意味著在未來漫長的時間裡，市府面對這家市立醫院的角色，更多是合約管理者，而不是真正握有決策主導權的醫院東家。防疫與公共衛生危機來臨時，能不能像完全自營的公立醫院那樣，直接下達指令與調度資源，還是必須在合約條文之間尋找空間，這些都需要提前被看見與被問責。

若把上述案例串起來，台灣出現的是一種「公立醫院BOT化」的治理慣性。財政壓力成為一切討論的起點，BOT被當成萬用工具，公立醫院的公共性反而被視為可以事後再慢慢補上的附加條款。這樣的思維順序本身值得質疑。公共醫療並不是一般基礎建設，醫院不是多一棟大樓就等於多一分安全感，而是一整套制度如何在財務現實與健康權之間做出明確選擇。

這裡並不是要否定所有BOT醫院的努力，也沒有必要否定所有公私協力的可能性。真正需要被凸顯的是順序與底線。政府如果決定採BOT，就更應該把公立醫院的精神具體化，寫進可量化、可公開、可被市民檢驗的指標，例如低收入與身心障礙患者的就醫可近性，長照與復健服務的收費結構與覆蓋率，急重症與公共衛生任務投入的比重等，並且定期公布評估結果，而不是只在剪綵慶祝。

台中首座市立醫院不是孤立的個案，而是台灣公立醫院大規模走向BOT的最新一站。當公共醫療披上BOT的外衣，社會更需要的是一雙看穿制度的眼睛，持續追問這些打著市立旗號的醫院，在每日實際運作中，是在為財報努力，還是在為健康權努力。只有在這個問題上回答清楚，遲來的正義才不會在半個世紀的合約之中慢慢變質。